Poliklinika Cosmogamma jedan
Jakuševačka cesta 4b, 10020 Zagreb,Telefon: 01.66.10.334
Radno vrijeme: pon.- pet.: od 08:00 do 20:00

In order to view this object you need Flash Player 9+ support!

Get Adobe Flash player

Fizioterapijski pristup nakon luksacije ramenog zgloba, specifičnosti prednje i stražnje luksacije

Uvod

Nestabilnost ramenog zgloba podrazumijeva poremećaj kod kojeg je  rameni zglob odviše labav te klizi u zglobnoj čahuri. Nastaje kada sila nadvlada snagu mišića i ligamenata ramena. Smatra se da se rameni zglob tijekom evolucije nije u potpunosti prilagodio, pregradio i ojačao kako bi se učinkovito mogao suprotstavljati svakodnevnim mehaničkim opterećenjima. Tako kod ozljeda, tog vrlo specifičnog zgloba, nastaju iščašenja, a prirođene osobitosti građe zgloba pridonose nastanku habitualnog iščašenja ramena.

Podjela nestabilnosti ramena

Nestabilnost ramena dijelimo prema:

  • Stupnju: subluksacija, luksacija
  • Stupnju: prednja, stražnja, donja i višesmjerna
  • Uzroku: traumatska, atraumatska (voljna, nevoljna9
  • Učestalosti: akutna, kronična (habitualna-ponavljana) i zastarjela, fiksna

Subluksacija ramena podrazumijeva postojeći kontakt zglobnih tijela. Glava nadlaktične kosti iskoči iz ležišta, ali se brzo vrati u početni položaj. Kod luksacije ne postoji kontakt zglobnih tijela.

Prednja nestabilnost ramena je najučestalija. Tu pronalazimo glavu nadlaktične kosti subluksiranu ili luksiranu ispred glenoida. Kod stražnje je pronalazimo iza, a kod donje ispod donjeg ruba glenoida. Kada uz donju nestabilnost postoji prednja ili stražnja, onda se govori o višesmjernoj nestabilnosti.

Najčešći uzroci nestabilnosti svakako su traume. Takve ozljede zahtijevaju liječničku intervenciju za vraćanje glave nadlaktične kosti u prirodni položaj. Atraumatsku nestabilnost podrazumijeva nestabilnost ramena bez prethodnog iščašenja što znači da do nje dolazi pri svakodnevnim aktivnostima.

Kad luksacija postaje ponavljana ozljeda kažemo da se radi o habitualnoj subluksaciji.

Jedan od uzroka nestabilnosti ramena su i nasljedne bolesti vezivnog tkiva. One rezultiraju pretjeranom rastezljivošću ligamenata koji ne mogu držati zglobna tijela u pravilnom položaju. Svi zglobovi u tijelu tada mogu biti prelabavi, a rame je podložno iščašenju.

DIJAGNOZA

Za utvrđivanje dijagnoze potrebno je uzeti detaljnu anamnezu. Detaljnim opisom simptoma i kliničkim testovima može se orijentacijski utvrditi o kojoj se nestabilnosti radi.

Pretrage koje pomažu prepoznavanju stanja, uključuju:

  • Rendgenološku obradu- koja je jako značajna ukoliko uz iščašenje postoji i prijelom nadlaktične kosti ili glenoida
  • Ultrazvučnu obradu koja daje izvrstan uvid tako da se mogu uočiti i najmanje nepravilnosti
  • CT-kompjutoriziranu tomografiju
  • MR- magnetnu rezonancu
  • Artroskopiju, kako dijagnostičku tako i terapijsku
PREDNJA NESTABILNOST RAMENA

Ukoliko se radi o akutnoj traumi nestabilnog ramena, dijagnoza se postavlja vrlo lako već pri samoj anamnezi. Najčešće se navodi pad na ispruženu ruku u ekstenziji i vanjskoj rotaciji ili direktan pad na rame ili lakat. Sportaši navode kako je do ozljede došlo prilikom udarca ruke koja  je bila u položaju abdukcije i vanjske rotacije. Ozljeđenik drži ruku uz tijelo, nije moguće dlanom dotaknuti suprotno rame,a i sam pokušaj kretnje uzrokuje jake bolove. Vidljiva je promjena vanjskog oblika ramenog obruča.

Kod kronične habitualne luksacije iz anamneze se doznaje kako je iščašenje bilo prisutno u nekoliko navrata pri bizarnim pokretima. Uzrok prve inicijalne luksacije najčešće je trauma. Ako je inicijalna  luksacija prisutna već u mladosti, velika je vjerojatnost da će se u kasnijoj dobi razviti habitualna luksacija. Manja vjerojatnost je da će se razviti među populacijom koja je prvo iščašenje doživjela nakon 40-te godine života.

Kod prednje traumatske luksacije ramena vrlo česta posljedica je oštećenja labralnog kompleksa pod nazivom Bankartova lezija gdje dolazi do oštećenja prednjeg ruba labruma i odvajanja čahure od prednjeg ruba glenoida.

STRAŽNJA NESTABILNOST RAMENA

Stražnje iščašenje ramena javlja se vrlo teško i često se predvidi. Glavni razlog neprepoznavanja je neprepoznavanje kliničke slike i neodgovarajuća RTG obrada. Ozljeđenici sa kroničnim stražnjim iščašenjem ramena prolaze različite procedure fizikalne terapije bez ikakvog poboljšanja.

Klinička slika je karakteristična. Ruka se nalazi u unutrašnjoj rotaciji iz koje je vanjska rotacija neizvediva. Ono nastaje kod epileptičkih napada, elektrošoka te pada na rame kod jake traume (npr. pad s motora). Kako su unutarnji rotatori jači od vanjskih, prevladava unutarnja rotacija te pri jakoj kontrakciji dolazi do stražnje luksacije ramena.

LIJEČENJE NESTABILNOSTI RAMENA

Nestabilno rame može se liječiti može se liječiti konzervativnim i operativnim postupcima. Konzervativno u početnom stadiju podrazumijeva kontrolu boli i upale te je u tu svrhu potrebno mirovanje te protuupalni lijekovi koji su ujedno i analgetici. Nakon što prođe bol, potrebno je početi sa fizioterapijom. Ako konzervativne metode i fizioterapija ne daju dobre rezultate, može se preporučiti kirurško liječenje.Postoji nekoliko kirurških zahvata, a gotovo svi podrazumijevaju učvršćivanje labavog ligamentarnog aparata.

LIJEČENJE  PREDNJE NESTABILNOSTI RAMENA

Akutnu luksaciju ramena treba što prije reponirati. Prije repozicije, potrebno je učiniti RTG, kako bi se uočio eventualni prijelom kostiju. Nakon učinjene repozicije, potrebna je imobilizacija u trajanju od 3 tjedna, ovisno o intenzitetu i ozljedi mekih tkiva. Na taj način moguća je sanacija ozljeda mišića i čahure ligamentarnog aparata.
Akutnu luksaciju ramena  koja traje više od 72 sata naziva se kroničnom. Što je luksacija starija, teža je repozicija i češće su komplikacije. Potrebno je pokušati zatvorenu repoziciju u općoj anesteziji do 6 tjedana. Nakon 6 tjedana, neophodna je otvorena repozicija i rekonstrukcija zgloba u općoj anesteziji. Nakon 3 mjeseca otvorena repozicija može biti izuzetno teška zbog skraćenja mekih česti ramena, prvenstveno tetiva rotatorne manžete.

Neoperacijsko liječenje traumatske prednje habitualne luksacije je neuspješno. Kod atraumatskih luksacija neophodno je započeti konzervativno liječenje koje uključuje rehabilitaciju u trajanju od 6 mjeseci, a zasniva se na jačanju mišića rotatorne manžete, deltoideusa i stabilizatora lopatice. Ako  je ova terapija neuspješna, preporučuje se operativno liječenje.

LIJEČENJE STRAŽNJE NESTABILNOSTI RAMENA

Stražnja luksacija ramena je rjeđa i može se predvidjeti. Ovisno o proteklom vremenu i defektu glave nadlaktične kosti ovisi i način liječenja. Ako se dogodi u mlađoj dobi  prepozna u vremenu do 6 tjedana, pri čemu je defekt glave nadlaktične kosti manji od 20 %, indicirana je zatvorene repozicija i transpozicija tuberkula na mjesto defekta. Ako je defekt veći od 50% primarno je indicirana ugradnja parcijalne endoproteze. Kod destrukcije glenoida indicirana je totalna zamjena zglobnih tijela.

FIZIOTERAPIJSKI PRISTUP

Na početku svakog tretmana potrebno je uzeti funkcionalan status pacijenta. Subjektivna procjena dat će nam na uvid u mehanizam ozljede, frekvenciju simptoma, karakteristike boli, njenu lokaciju i povezanost s aktivnošću. Objektivnom procjenom dobivamo uvid u posturu, prisutnost deformiteta zglobnih struktura, promjenu veličine zgloba, položaju ekstremiteta, konturama mekih tkiva, pokretljivost ramenog zgloba, boji kože, eventualnom ožiljku i oštećenju kože. Svakako je bitno procijeniti i spremnost pacijenta na suradnju te u dogovoru s njim postaviti ciljeve i prema tome planirati tijek terapije. Bez obzira o kojoj dobnoj skupini pacijenata se radi i uzroku nestabilnost, postoji nekoliko zajedničkih ciljeva.

Oni se odnose na:

  • Smanjenje i uklanjanje hematoma
  • Jačanje mišićno-ligamentarnog aparata
  • Povećanje mobilnosti zgloba
  • Sprječavanje kontraktura
  • Smanjenje boli
  • Tretman ožiljkastog tkiva ukoliko postoji

Najvažnije je osposobiti funkciju ramena za svakodnevne aktivnosti.

Prvih 7 dana po iščašenju ramena je obavezno mirovanje. U tom periodu treba napraviti kontrolni pregled ortopeda koji će odrediti smjer liječenja. Obzirom na oštećenje mekih tkiva koja prate iščašenje ramena ono je različito za svakog pacijenta.

Aktivna rehabilitacija počinje odmah nakon  skidanja imobilizacije (addukcijska udlaga ili Desaultov povoj). Nastoji se poboljšati cirkulacija i smanjiti bolnost u samom zglobu uobičajenim fizioterapijskim procedurama (ultrazvučna terapija, LASER, elektroterapija,masaža okolne muskulature, ručna limfna drenaža). Uporaba leda pomaže u kontroli boli, a svakako se preporuča primijeniti neposredno prije fizioterapijskih vježbi. Fizioterapijske vježbe zauzimaju najvažniji dio u procesu rehabilitacije.

Vježbe za mobilnost ramenog zgloba potiču cirkulaciju krvi i limfe, neutraliziraju bolnost koja uobičajeno prati nepokretljivost u ramenom zglobu, a njima također sprječavamo i razvoj kontraktura. Za povećanje opsega pokreta koriste se razni oblici vježbi, a isto tako i razni rekviziti. Potrebno je obratiti pozornost i na lakatni zglob, jer često uslijed imobilizacije Desaultovim povojem dolazi do skraćenja tetive duge glave bicepsa, koja rezultira nepotpunom ekstenzijom u lakatnom zglobu.

Vježbama  za snaženje mišića cilj je vratiti , ne samo oblik i snagu, već i njihovu zaštitnu ulogu u prevenciji ponovnih iščašenja. Već u toj fazi dolazi do povrata opsega pokreta u ramenom zglobu. Kod vježbi snaženja bitno je da se napravi serija vježbi za jačanje mišića rotatorne manžete, za mišiće stabilizatore lopatice, ali isto tako je potrebno ojačati deltoidni mišić te mišiće pregibače i ispružače lakatnog zgloba.

Obzirom da je rame mišićno zahtjevan zglob, tako su vježbe snaženja i razgibavanja rijetko dovoljne za povratak funkcije zgloba i maksimalnu prevenciju od ponovnog ozljeđivanja, naročito kod sportaša. Stoga je vrlo bitno ojačati rotatornu manžetu kako bi se dobila što bolja kontrola.

Proprioceptivni trening nam služi za ubrzavanje mišićne aktivnosti, naročito refleksa koji štite rame pri iznenadnim pokretima. Ovaj je dio posebno značajan za sportaše čiji  sportovi uključuju pokrete iznad glave.

Fizioterapija može trajati 6 do 8 tjedana, što se prilagođava svakom pacijentu ponaosob. Nakon tog perioda većina se vraća aktivnostima svakodnevnog života.

Rehabilitacija ramenog zgloba nakon operacije je vrlo složena, sam oporavak je spor i postupan, npr. oporavak nakon artroskopske stabilizacije traje 3 mjeseca, a oporavak  nakon operacije na otvorenom ramenu potrebno je i do 6 mjeseci.

Nakon kirurškog zahvata također je potrebno nositi rameni povez za potporu i zaštitu ramenog zgloba u trajanju od tjedan do 4 tjedna, ovisno o vrsti operacije.

Rehabilitacija je dodatno usporena ako su rezani prednji rameni mišići. Vježbe počinju laganim pasivnim pokretima čime se pomiče zglob, a ne opterećuju se mišići. Pacijenta se uči kako treba izvoditi vježbe kod kuće. Aktivna terapija počinje 3 do 4 tjedna nakon operacije. Upotrebom snage vlastitih mišića, pacijenti povećavaju opseg pokreta. Počinje se izometričkim vježbama. Mišići rotatorne manžete se aktiviraju intenzivnije nakon 6 tjedana. Oko 10-og tjedna jačanje muskulature se intenzivira, sve u svrhu kontrole i jačanja mišića rotatorne manžete. Sportaši koji često izvode pokrete ruke iznad glave (bacači koplja, odbojkaši, tenisači, plivači) postupno počinju povrat svojim sportskim aktivnostima tri mjeseca nakon kirurškog zahvata. Natjecateljskom sportu se obično mogu vratiti 4 do 6 mjeseci nakon zahvata.

Rehabilitacija prva 3 mjeseca treba biti usmjerena prema povratku punog opsega pokreta, vježbama pravilnog posturalnog seta i stabilizaciji lopatice. Slijedeća tri mjeseca se pristupa funkcionalnom treningu.